2020年8月30日下午5点左右，在我县澄水湾水上乐园发生一起淹溺事故，造成一人死亡,直接经济损失约90万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，经县人民政府批准，2020年9月2日成立了由县应急管理局牵头，县监察委、县公安局、县总工会、县文旅广体局、花门街道办事处为成员的联合调查组开展事故调查工作。经现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理意见及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

隆回县澄水湾水上乐园，经营场所位于我县桃洪镇澄水湾村5组、6组，法人代表刘江龙（男，1976年7月14日出生，汉族，隆回县桃洪镇果香街165号），工商营业执照号：92430524MA4LHMP48L，注册日期2017年4月5日，经营范围：游泳馆服务，百货、预包装食品零售，餐饮服务（以上经营范围涉及许可经营项目的，应在取得有关部门的许可后方可经营）。2018年7月26日取得原隆回县文体广电新闻出版局颁发的高危险性体育项目经营许可证，许可证编号：43052420180001，许可证有效期限2018年7月26日--2023年7月25日。游泳场所分深水池和浅水池，深水池水深1.4-1.8米，面积1050平方米；浅水池水深1-1.2米，面积455平方米。

（二）事故发生场所

澄水湾水上乐园浅水池。

（三）当事人基本情况

死者张斯远，男，汉族，5岁（身高1--1.1米），2014年10月23日出生，身份证号：432524201410230757，隆回县桃洪镇观音村人。2020年8月30日下午，陪同人员（死者奶奶罗秋娥和姑姑张丽丽）带领张斯远和其他两个小朋友在隆回县澄水湾水上乐园游玩，16点41分，张斯远从气垫滑梯滑下之后跳进浅水池溺亡。

（四）安全监管情况

1.隆回县文旅广体局及其二级机构县文化市场综合行政执法大队。根据单位内部分工，市场股负责高危险性体育项目经营许可颁证。下设二级机构隆回县文化市场综合行政执法大队主要职责是根据文旅广体局党组安排对全县文化市场进行监管，大队长刘文华，执法大队分为三个中队，其中三中队负责检查体育、广播电视、电影、文物等行业（参与游泳场所现场验收），公共游泳场所由该中队负责监管。县文旅广体局根据省市和上级行业主管部门要求制定有执法年度计划、检查方案，每个季度对全县范围内的文化市场全覆盖检查，每月对重点企业进行抽查，文化市场综合行政执法大队配合局机关执法。县文化市场综合行政执法大队大队长带领三中队负责人陈艳平及三中队工作人员于6月28日和8月18日对事故单位隆回县澄水湾水上乐园进行了检查，有检查记录和执法文书（责令整改通知书），但未按要求对检查中发现的问题进行复查验收。

2.花门街道办事处社会事务综合服务中心。中心主任罗萍，中心工作人员38名，根据《花门街道各部门单位安全生产工作职责》规定，负责辖区内公共娱乐场所、文化市场、文物保护单位的安全监管工作。根据执法计划，社会事务服务中心每季度对文化娱乐场所进行全覆盖检查，每月对重点场所进行抽查，有检查记录。但对公共游泳场所的安全监管，中心内部没有明确分工，未按要求开展安全检查，只配合协同县文化市场综合行政执法大队开展检查。

3.澄水湾水上乐园安全管理情况。澄水湾水上乐园申请办证时配备了6名救生员，按要求建立了相应安全管理制度，完善了硬件设施，但在今年8月2名救生员离职（在校大学生返校）没有及时补充救生员，事发时，在岗救生员只有3名，发生事故的浅水池只设置了一个观察台，只有2名救生员负责观察（其中1名救生员在距离浅水池外5米的机房上观察浅水池和深水池），在岗救生员明显不够，张斯远溺水时救生员没有观察到异常，导致事故发生。

二、事故发生经过及救援、善后情况

    2020年8月30日下午，陪同人员（死者奶奶罗秋娥和姑姑张丽丽）带领张斯远和其他两个小朋友在隆回县澄水湾水上乐园游玩（购买了3张门票，罗秋娥和张丽丽作为陪同人员未买票），张丽丽带着张斯远在水上乐园气垫滑梯玩耍时，因接电话离开，使张斯远脱离了其监护视线，下午16：41分，张斯远从水上乐园气垫滑梯上滑下，直接走浅水区边并跳进游泳浅水区（事故发生后公安部门测量，实际水深1.15米），导致溺水。16点48分左右，水上乐园其他游客发现张斯远在游泳池溺水，马上告诉了救生员李迪贵，李迪贵把张斯远救上岸进行了心肺复苏，其他游客拨打了120。15分钟后120急救中心医务人员到达现场对张斯远做了10分钟左右的心肺复苏，确定已无生命体征。17点30分左右，县公安局、花门街道办和县文旅广体局工作人员相继到达现场了解情况。

事后花门街道办组织死者家属和澄水湾水上乐园就赔偿问题协商，由澄水湾水上乐园分一次性赔偿死者亲属66万元人民币，双方达成协议。

三、事故发生原因及性质

（一）直接原因

1.死者是无民事能力人，没有安全自我防护意识，陪同人员（死者奶奶罗秋娥和姑姑张丽丽）没有尽到看护责任，独自离开小孩疏于看护（《湖南省公共游泳场所管理办法》明确规定，身高未超过1.3米的未成年人游泳必须监护人陪同）。

2.澄水湾水上乐园事故发生池(浅水池）救生员配备不足，观察不到位，小孩溺水时不能及时发现、及时施救。

（二）间接原因

1.企业安全管理不到位，安全管理制度如同虚设，安全教育培训流于形式，未落到实处，工作人员未明确自己的工作职责，未遵守规章制度，存在擅自离岗现象；观察台配备不到位，根据《湖南省公共游泳场所管理办法》第八条规定，事发游泳池455平方米，应配备3个观察台，但实际只配备了1个符合标准的观察台，不能达到全方位、无死角的观察效果；救生员离岗未及时补足，人员配备缺员，观察台相应减少。

2.安全监管执法力度不够，县文旅广体局和县文化市场综合行政执法大队工作人员虽按上级行业主管部门的要求每月开展了一次安全检查或抽查，但重点放在游泳馆设施设备的隐患整治方面，对救生员、观察台是否达到标准未严格按照要求检查，且检查下达的整改措施未复查验收。

（三）事故性质

经调查认定，澄水湾水上乐园“8·30”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

1.死者陪同人员奶奶罗秋娥、死者陪同人员姑姑张丽丽没有尽到看护责任。违反《湖南省公共游泳场所管理办法》第二十三条规定，身高未超过1.3米的未成年人游泳必须监护人陪同。对事故发生负有主要责任，鉴于陪同人员是死者近亲属，建议不予追究行政责任。

2.澄水湾水上乐园，法人代表刘江龙。企业安全管理不到位，安全管理制度未落实，观察台配备不到位、救生员配备不到位且摘自离岗。对事故发生负有主要责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》的规定对企业及其法人代表予以行政处罚。

3.隆回县文旅广体局及其二级机构隆回县文化市场综合行政执法大队。县文旅广体局和县文化市场综合行政执法大队工作人员虽按上级行业主管部门的要求每月开展了一次安全检查或抽查，但重点放在游泳馆设施设备的隐患整治方面，检查深度不够，对救生员是否在岗、观察台是否达到标准未严格按照要求检查，且检查下达的执法检查文书未按规定复查验收。建议县文旅广体局向县人民政府作出书面检讨；县文旅广体局党组对县文化市场综合行政执法大队大队长刘文华、三中队负责人陈艳平进行立案调查。

4.花门街道办事处社会事务综合服务中心，中心主任罗萍。对公共游泳场所的安全监管，中心内部分工不明确，工作安排不清晰，工作责任落实不到位，建议花门街道办对社会事务服务中心主任罗萍进行严肃批评教育。

五、事故防范措施建议

（一）隆回县澄水湾水上乐园要认真落实企业安全主体责任，明确救生员、工作人员安全责任，按照规定完善馆内设施，进一步健全安全管理制度和岗位安全操作规程；加大对员工的安全教育培训力度，切实提高从业人员的安全意识；要进一步加大员工违规违章行为的处罚力度，杜绝违规违章行为发生，确保安全生产。

（二）县文旅广体局要重视高危险性体育项目行业安全生产日常监管工作，对高危险性体育项目经营许可要严格审核，完善日常检查后续工作，监管人员要切实履行监管职责，强化执法检查，加大执法力度，以高压态势督促企业全面落实安全生产主体责任。

（三）全县高危险性体育项目经营企业要举一反三，深刻汲取事故教训，切实履行各自职责，加强企业内部安全管理，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全教育培训到位、安全管理到位、应急救援到位，加大安全隐患整治力度，将一切事故隐患消灭在萌芽状态，坚决杜绝任何事故发生。

             隆回县花门街道办事处澄水湾水上乐园

“8.30”淹溺事故联合调查组

2020年10月30日