隆回金杏矿业“10·1”一般高处坠落事故调查报告

2022年10月1 日12点10分左右，湖南隆回金杏矿业有限责任公司（以下简称隆回金杏矿业）组织技术人员对本公司780-113采空区进行采空区资料收集测量作业结束时发生了一起高处坠落事故，造成一人受伤，目前尚未进行伤残等级鉴定。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2023年6月12日，隆回县人民政府批准成立了由隆回县应急管理局牵头，隆回县自然资源局、隆回县总工会、隆回县公安局、司门前镇人民政府等有关部门单位参与的隆回金杏矿业“10·1”一般高处坠落事故调查组并邀请隆回县纪委监委介入调查工作。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析等手段，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

事故调查组认定，隆回金杏矿业“10·1”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）受伤人员基本情况

朱卫东，男，32岁，已婚，身份证号码：4325221***12067033，籍贯：湖南娄底，工种：湖南宝山有色金属矿业有限公司测量主管，受伤情况：颈椎受损、左大腿骨折，目前还在湘雅附二接受康复治疗。

（二）直接经济损失

经调查了解，此次事故造成经济损失约为500万元。

（三）相关企业情况

隆回金杏矿业为湖南新龙矿业有限责任公司全资子公司，公司注册资金1.32亿元，是集金矿采、选为一体的矿业企业，开采方式为地下开采，年采矿规模4.5万吨，采矿许可证号：C4300002***034120005771，有效期2020年4月4日至2025年4月4日，地下矿山安全生产许可证号：（湘）FM安许证字［2021］S093B5 ，有效期2019年10月12日至 2022 年10月11日（安全生产许可证已办理延期）。公司法人代表许振凯，副经理刘宏钦，现有员工134人，另有劳务用工80余人，公司设有综合办、生产技术部、安环部、供销部、财务部等六个部门，一个直属生产选厂，一个井下项目部。公司有地质、测量、采矿、安全、选矿、机电、化验、土建等各类技术人员20人，设有专门安全管理机构即安环部，部长颜乐阳，配备专职安全管理人员6人，其中黄鑫为注册安全工程师。

二、事故现场查勘及其他调查取证情况

1.根据事故现场勘察，本次对隆回金杏矿业780-113采空区及相邻区域进行资料收集的区域岩层结构较好，岩石完整性较好，无明显冒落和巷道变形，区域空气良好。

2.作业区域自2018年停止生产后隆回金杏矿业对780中段甩车道入口进行了封堵。2022年6月初，隆回金杏矿业打开封堵墙，组织对780-146独立空区进行充填作业，后又进行封堵，2022年9月22日隆回金杏矿业开展采空区治理相关工作才又打开封堵墙。

3.由于废弃日久，事发测量作业区域照明已经拆除，本次测量作业时现场人员自带矿灯照明；事故发生当天井口无安全护栏等设施，无安全警示标志。

事故发生场所现场图

事故发生后，湖南新龙矿业有限责任公司组织人员到事故现场进行了实地勘察，现场勘查情况见图1和图2：

图1 事故现场勘查示意平面图

图2 事故现场勘查示意剖面图

现场勘查说明：

1. 780主运输巷入口进入该作业线路及区域照明已拆除。

2. 事故跌落天井口无防护栏、无照明线路及照明、无警示牌，天井靠走道边部分虚脚，天井口最长处2.1m，最宽处1.1m。

3. 事发天井位于巷道入口右侧，正对目标量测采空区，目标量测采空区与平巷之间有一道1.2m高不规则矮坎，天井和目标量测采空区矮坎之间过道宽1.3m。

4. 事发天井坡度约56°，天井底部距离780巷道底板约2.6m高。

5. 天井斜坡底板可见四道原用于挂爬梯的预埋螺杆5根，露头约10cm—15cm，无爬梯。

6. 落入点天井口周围无障碍、无杂物。跌落点无掉落岩石及其他异物、地面少部分淤泥积水，现场遗有一副完好眼镜（属朱卫东掉落）。

7. 伤者跌落后，头部在天井口一侧（东北方向），脚朝向西南方向。

8. 700井口至事故点距离690 m（其中700井口至700-820盲斜井口平巷距离360m，700-780斜井斜长170m，780车场至事故点160m）。

三、事故经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月1日上午，湖南宝山有色金属矿业有限公司外协技术人员朱卫东、谭新毛，隆回金杏矿业副经理刘宏钦、技术员薛治华、莫荣华和隆回金杏浙江宝树项目部辅助工作人员刘光迪，一行6人对780-113采空区进行三维扫描成像测图。10点左右，一行人到达780平巷，在做完基准导线点的校核后，先后完成791分层采空区6站测量。11点50分左右，对791分层采空区进行最后一个测站点（第7站）作业，该测点是测分层南面采空区，由于791分层平巷南面采空区入口10m处有一个原采场高11.2m的先行天井口，南面采空区入口巷道边与右侧天井之间的通道宽约1.3m，为确保测量效果，根据现场实际情况，在测点南面采空区入口无法架设测点的情况下，将测点放置于该先行天井和采空区入口之间靠左侧的通道上，站点距天井边平距1.0m。刘宏钦陪同薛治华和谭新毛把仪器架设好，谭新毛发现了这有个天井（无照明，天井口无护栏，无警示牌），并提醒其他人员注意防坠。实施测量时，因仪器操作需要的参照物都在平巷内，为做好对照，避免人员影响，朱卫东要求其他人员避让一下，不要阻碍到仪器扫描视线，其余人离开在旁边巷道等待。12点07分左右，朱卫东表示测好了，要求等候在旁边巷道的其余四人起身过去测站点位置配合收仪器设备，此时走在前面准备去收仪器的刘光迪发现朱卫东因确认现场与平板电脑扫描成图是否吻合一致而端着平板走向采空区洞口即将掉入天井，立马大喊注意安全，话音未落，朱卫东已不慎一脚踏在天井口边，滑落井底，事发时间12点10分左右。

（二）事故救援情况

朱卫东坠落后，现场其余5人迅速下到780平巷坠落点，看到朱卫东头朝向天井边趟在地上，首先呼喊朱卫东，当时未回应但身体有反应，看到这种情况，刘宏钦便立即安排莫荣华跑出去汇报组织救援并呼叫救护车，过一会，朱卫东回应后背和头部有点痛，意识清醒，现场人员初步检查发现其头部和嘴角有血，头部有伤口，左大腿有骨折，双手能动，双脚没有知觉。之后朱卫东自述冷，现场人便迅速脱了各自衣服给其保暖，同行的谭新毛不断的和他说话，并询问哪些地方疼痛，朱卫东基本能应答，现场人员随即找来方木将其移至到方木上，并移到巷道边安全地方，防止二次伤害。刘宏钦随即再跑去中段车场，电话联系项目部值班室（项目部黄海华接电话），告诉其780有技术人员受伤，催促其再通知公司副经理聂晓邺并拨打救护车，组织人员带棉被及救援设施到780来救援，刘宏钦随即又返回现场。

12点30分左右，接报的救援人员赶到现场，将朱卫东搬到救援人员带来的木板上并固定，人工抬出井口，12点42分左右，救援人员将朱卫东抬出井口，此时，救护车已在700工业广场等候，等候在井口的医护人员随即对其进行初步检查，对其输氧输液和对左大腿现场包扎，13点10分，抬上救护车送往隆回县第二人民医院进行急救，14点25分，经隆回县第二人民医院初步检查急救处理后由医院急救车转邵阳市中心医院。

四、安全生产监管情况

（一）政府部门监管情况

司门前镇人民政府。根据2022年度司门前镇班子分工安排，由常务副镇长廖昌周分管安全生产工作，设有社会治安和应急管理办公室和镇执法大队负责对辖区内企业的安全生产日常检查和执法工作。

司门前镇应急办和执法大队根据执法计划每个月对辖区内重点企业进行日常监督和执法检查，并有检查记录、整改指令书和复查记录。根据调查取证，2022年度镇应急办配合执法大队每月对隆回金杏矿业进行了检查并有记录。

（二）企业内部安全生产监管情况

   隆回金杏矿业设置了安全管理机构，成立了以经理为主任的安全生产委员会，配备专职安全管理人员6人，主要负责人和安全管理人员持有有效的安全生产管理能力培训合格证书，建立健全了全员安全生产责任制、安全规章制度及安全操作规程。但对本次采空区作业的安全风险未高度重视，认识不足，没有对外协作业人员进行岗前专项安全培训，未制定专项安全施工方案，未组织编制采空区测量安全专项方案，未组织采空区测量人员专项安全培训，现场安全防护措施不到位，未对现场作业安全进行有效监督。

五、事故原因及责任认定情况

（一）事故发生的直接原因

1.当事人朱卫东安全意识不强，风险防范能力不足，在收集采空区资料测量时没有仔细观察和注意天井口周边安全隐患；

2.隆回金杏矿业现场（天井口、采空区测量作业点）安全防护措施不到位，没有真正落实“不安全不作业”要求，导致采空区资料收集人员测量时发生坠落事故。

（二）事故发生的间接原因

1.隆回金杏矿业对进入采空区作业的安全风险未高度重视，认识不足，没有对外协作业人员进行岗前专项安全培训，未制定专项安全施工方案。

2.隆回金杏矿业现场安全监管不到位，对本就存在危险的作业未明确现场作业安全员，虽有分管安全领导跟班，但未对作业点安全情况进行仔细勘察，安全检查落实不到位，作业前安全确认不到位，未对现场安全状况和安全注意事项做出特别强调和要求。

3.隆回金杏矿业跟班管理人员虽然现场发现存在坠落风险，为了保证测量效果，在作业安全条件欠缺的情况下，未安排专门人员一直在作业点蹲守提醒，现场安全监护不到位。

4.现场作业人员虽然发现有天井坠落风险，但只是口头提出警示，未采取相应防护措施，作业中未一直相互提醒，现场“四个互保”落实不到位。

5.作业区域无照明灯，作业环境不良。

6.现场人员安全风险防范意识不足。

（三）事故认定

经调查组调查分析，本次事故是一起因安全管理不到位，安全教育培训不到位，现场作业安全措施不到位，现场安全监管不到位造成的一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及事故单位的处理情况及建议

（一）隆回金杏矿业经理许振凯，制定采空区治理方案后，未严格督促相关安全工作落实，未真正落实落细安全措施确保安全，对本次事故应负有主要领导责任，建议湖南新龙矿业有限公司按公司章程对其进行处理。

（二）隆回金杏矿业副经理刘宏钦，分管公司安全环保工作，未组织编制采空区测量安全专项方案，未组织采空区测量专项安全培训，现场安全防护措施不到位，未对现场作业安全进行有效监督，安全管理不到位，对事故的发生负有直接领导责任，建议湖南新龙矿业有限公司按公司章程对其进行处理。

（三）隆回金杏矿业安全主管颜乐阳，未履行安全管理和安全培训职责，对本次事故负主管责任，建议隆回金杏矿业按公司章程对其进行处理。

（四）隆回金杏矿业技术人员薛志华、莫荣华，现场协助人员刘光迪，没有履行“一岗双责”，作业前安全确认落实不到位，未及时有效进行监督提醒，对本次事故应负间接责任，建议隆回金杏矿业按公司章程对其进行处理。

（五）隆回金杏矿业安全管理存在松懈，对进入采空区作业的安全风险认识不足，思想上未高度重视，没有组织对外协作业人员进行岗前专项安全培训，没有组织制定专项安全施工方案，未对作业现场采取临时安全防护措施，现场安全管理不力，没有真正落实“不安全不作业”要求，对本次事故应负管理责任，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和第一百一十四条规定进行行政处罚。

（六）湖南宝山有色金属矿业有限公司员工朱卫东安全意识淡薄，对事故负有直接责任，建议湖南宝山有色金属矿业有限公司按公司章程对其进行处理。

七、事故防范和整改措施建议

（一）隆回金杏矿业思想上要高度重视安全工作，提高政治站位，深刻汲取本次事故教训，组织全员进行安全警示教育学习，提高全员对安全生产工作的重要性的认识，强化全员安全意识，完善管理制度，抓实抓细各项安全工作措施，对公司安全生产工作再研究、再部署、再调度、再落实，坚决防范类似事故发生，确保安全稳定。

（二）隆回金杏矿业要全面深入排查安全隐患，立即开展一次全覆盖安全大检查，强化班组隐患自查自纠，重点督促班组班前、班中安全检查，对所有作业面进行经常性检查，当班管理人员必须在安全确认台帐上签阅，发布并跟踪隐患的整改落实。重大隐患严格执行“一单四制”要求，加强隐患的销号管理，对存在的安全隐患要进行有效整改，发现的安全隐患必须整改验收合格后才能销号。

（三）隆回金杏矿业对公司所有作业点重新进行针对性安全技术交底，特别是对采空区治理，要根据采空区治理进度，组织好各项空区工作的专项方案，组织开展相应的专项教育培训工作，加强采空区现场作业安全监护，严格落实安全措施，发现问题及时处理，对达不到安全要求的作业，坚决停止，切实落实“不安全不作业”。

（四）隆回金杏矿业要严格落实集团“十个务必”安全工作要求，严格执行“严管重罚”管安全举措，严格落实安全作业规程，严厉查处违章违规行为，坚决杜绝违章指挥、违章冒险作业和侥幸麻痹心理，对违章违规、管理不履责及失职人员进行严肃追责问责。

（五）全县企业要举一反三，深刻汲取本次事故教训，加强全员安全教育培训，进一步完善外来人员专项培训制度，抓实现场风险告知培训，严格落实双重预防机制工作要求，不断提高员工风险辨识和风险防范技能，切实提升员工安全防范能力。