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关于加强当前城乡居民医保普通门诊报销的通知
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各乡镇卫生院、定点村卫生室：
当前，正值流感流行季节，普通门诊病人增多，部分定点村卫生室普通门诊补助资金超过月控指标，导致个别地方出现普通门诊病人不能报销的现象。为切实保障参保人员普通门诊就医报销待遇，严格规范管理，有效防范基金风险，根据《隆回县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》（隆医保发〔2020〕4号），现就加强当前城乡居民医保普通门诊报销的有关事项通知如下：
一、提高政治站位，确保普通门诊病人待遇落实到位
城乡居民医保普通门诊报销是党中央、国务院在医保领域实施的一项重大惠民政策，各乡镇卫生院、定点村卫生室要以讲政治的高度落实好此项工作。各乡镇卫生院要担负起普通门诊报销的主体责任，加强统筹调度，确保辖区内所有定点村卫生室全部开通普通门诊报销，确保普通门诊病人看病能正常享受待遇。各乡镇卫生院在年度总额控制范围内各定点村卫生室年度控制指标可以相互调剂使用，各定点村卫生室的月控指标在总额范围内月与月之间可以灵活调剂使用。通过乡村两级相互调剂之后，确因特殊原因超过总额控制指标的，可向县医疗保障局申请使用风险调节基金。各乡镇卫生院、定点村卫生室绝不能因指标控制影响老百姓正常享受普通门诊报销待遇。
二、规范普通门诊风险调节基金的使用管理
1.定点村卫生室在正常诊疗业务范围内，按规定结算报销普通门诊费用，报销金额超过月控制指标时，首先由乡镇卫生院在本乡镇月控指标范围内调控使用。当本乡镇报销金额合计超过月控指标时，可申请使用风险调节基金。使用风险调节基金时，由乡镇卫生院提出书面申请，经县医疗保障事务中心审核，报县医疗保障局批准。风险调节基金不可滚存下月使用。
2.申请使用的风险调节基金额度，原则上不得超过本乡镇月控指标的25%；年度内风险调节金累计使用额度，以乡镇为单位，不得超过本乡镇年度总额控制指标的25%。
三、加强基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。
各普通门诊定点医疗机构要严格遵守诊疗常规，严格执行门诊统筹各项政策制度和操作规程，坚决杜绝弄虚作假、欺诈骗保、套取基金的行为。各乡镇卫生院要承担起对定点村卫生室的管理责任，切实加强督促检查。县医疗保障事务中心要加强门诊定点医疗机构报账资料和费用审核，依规核减、拒付违规补助资金，严肃查处冒名顶替、串换药品、弄虚作假、欺诈骗取套取基金的行为。门诊定点医疗机构存在台账资料不全、诊疗服务收费行为不规范，违反医保政策制度、操作规程等行为，发生冒名顶替、串换药品、伪造处方、欺诈骗保、套取基金行为之一的，不得申请使用风险调节基金，并依规依法严肃处理。
附件：关于使用风险调节基金的报告（模板）
隆回县医疗保障局
2022年7月7日
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