一、为什么要参加医保？

我国的基本医疗保险是“一方有难、八方支援”的互助共济政策。国家把所有的医保基金聚集在一起，建成一个“基金池”，当你没用时，你帮助了别人，当你自己生病住院时，别人来帮助你。而且我们国家是“个人出小头、国家出大头”的参保政策，比如说：2022年城乡居民医保个人交320元，国家给每个人补助610元，总共为930元，个人实际只缴纳了较小的比例。以前没用医保，不代表以后永远都不用，医保就是用来防范医疗费用风险的。所以参加医保绝对不亏。

参加城乡居民医保后能享受的待遇有三种:基本医疗、大病保险、医疗救助。

二、基本医疗保险政策

基本医疗保险包括普通住院报销、意外伤害住院报销、门诊报销。

1.普通住院报销。是指在省内、省外各级定点医院住院的符合医保政策范围内的费用按各级医院报销比例进行报销。

（1）县级及以下医疗机构住院：隆回县人民医院、县中医院、妇幼保健院、魏源医院、展辉医院、德铭医院、和福医院、爱尔眼科医院等二级医院起付线600元；第二人民医院起付线500元；县级一级医院（博雅医院、长岭医院、一笑堂医院）起付线400元，政策范围内医疗费用报销比例均为75%；九隆中医医院起付线300元，政策范围内医疗费用报销比例80%；乡镇卫生院起付线200元，政策范围内医疗费用报销比例均为85%。

（2）市级定点医疗机构住院：市中心医院起付线1500元、邵阳嘉康仁颐医院1500元、邵阳学院附属第一医院1400元、正大邵阳骨伤科医院1400元，邵阳市中医院1300元、邵阳学院附属第二医院1300元、邵阳市中西医结合医院1000元，政策范围内医疗费用报销比例均为60%。

（3）省级定点医疗机构住院：湘雅附一起付线2300元、湘雅附二2200元、湘雅附三1700元、湖南省人民医院1900元、湖南省肿瘤医院1800元、其他省级定点医院为1500元，政策范围内医疗费用报销比例均为50%。

（4）外地定点医疗机构住院：跨省、跨市三级医院住院起付线每次2300元、二级及以下医院住院起付线每次1800元，政策范围内医疗费用报销比例均为50%。跨省、跨市住院经过转诊备案均可在就医医院即时结报。没有备案或转诊手续的，报销比例按同级医院下调15%。跨省、跨市住院没有即时结算回隆回县医疗保障事务中心窗口报账的需带“住院发票、出院记录、诊断证明书、费用汇总清单、身份证、社保卡 、银行卡”等资料。

省级、市级、县级、乡镇各级医院起付线年度封顶2300元。

2. 意外伤害住院报销。因年迈行动不便、疾病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）、自己不慎等无第三方责任所造成的意外伤害，需住院治疗的，其住院医疗费用纳入医保报销范围。

（1）报销比例：起付线按就诊医疗机构标准，报销比例按就诊医疗机构普通疾病住院报销标准下调10%。

（2）不纳入报销范围的情形：工伤、生育、自残或自杀、他伤、犯罪或违反治安管理规定、违反交通法、酗酒、吸毒、宠物致伤、医疗事故等原因造成伤害所发生的医疗费用。

（3）意外伤害住院治疗必须在入院后24小时内向医保经办部门报案登记，接受调查核实。报案电话：0739-8888025。

3.门诊报销。包括三种门诊费用的报销和家庭医生的签约服务。

（1）普通门诊：是指参保人患了一般普通疾病不需要住院治疗而在乡村医疗机构看门诊所发生的医疗费用报销。按70%报销，一次可以报42元，一年内可以报10次，年度限报420元。参保居民可按照就近原则自愿选择一家定点村卫生室、乡镇卫生院就医，一年一定，未选择登记的，默认在户籍所在地的定点村卫生室和乡镇卫生院。

（2）“两病”门诊：如果患者患了“高血压”、“糖尿病”的，可以在定点村卫生室和乡镇卫生院看病拿药进行治疗（用省里规定范围内的药品），高血压每年可以报360元、糖尿病每年可以报600元。同时患有高血压、糖尿病的，一年可以报960元。患高血压、糖尿病的参保患者，因病情发展，达到特殊慢性病条件的，经过评审，可以按特殊慢性病待遇报销，但是同时停止享受高血压、糖尿病两病门诊用药待遇。

（3）特殊门诊：对病程较长、病情较重、费用较大的特殊病种经过医保评审专家评审后可以按照特殊门诊病种进行报销。特门报账按月限额，没有起付线，年度内可以累计使用，不跨年度报销，住院当月不享受特门政策。同一年度只能申请一个病种，纳入年度封顶线。(老政策，新政策还没有发文)

特殊门诊病种包括：糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经病变之一）、冠心病（急性心梗、上支架或心功能Ⅲ级）、血友病、肺结核、帕金森氏病、肺心病（失代偿期）、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）、原发性血小板减少性紫癜、多发性硬化症、克隆病、癫痫、慢性心力衰竭、肺动脉高压、重症肌无力、肝豆状核变性、类风湿性关节炎、阿尔茨海默病、地中海贫血、苯丙酮尿症、恶性肿瘤的放疗化疗、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗体排异、尘肺病、脑血管意外后遗症、精神分裂症、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、慢性再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、恶性肿瘤晚期恶病质、多发性骨髓瘤、垂体瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血压病Ⅲ期、哮喘或喘息性支气管炎、慢性活动性肝炎、系统性硬化病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、慢性丙型肝炎、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）、晚期血吸虫病、植物人、普瑞德威利综合症、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、强直性脊柱、麻风病。（此为老政策，新政策未发文）

（4）家庭医生签约服务：参保群众可以享受由乡镇卫生院和村卫生室组成的家庭医生服务团队的签约服务比如测血压、血糖、随诊、用药指导等。

三、大病保险政策

城乡居民大病保险是指参保人员年度内患大病发生的高额医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人自负费用达到规定数额（即大病保险起付线）以上的政策范围内住院医疗费用部分再次按规定比例给予报销。

1.报销比例。目前，大病保险的起付线为11000元。年度内合规医疗费用累计超过起付线以上费用部分，按分段比例报销：0至3万元部分报销60%，3万元以上至8万元部分报销65%，8万元以上至15万元部分报销75%，15万元以上部分报销85%，年度内报销封顶线40万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线减半为5500元，在扣除大病保险起付线后，各段报销比例分别提高5个百分点，不设封顶线。

3. 申报流程。特困人员、低保对象、返贫致贫人口等特殊人群可在省、市、县住院结算时进入“一站式”结算。未进入“一站式”结算的可提供患者住院发票、费用汇总清单、诊断证明书、出院记录、结算单、患者本人身份证、银行卡等复印件到隆回县医保事务中心大病保险结算窗口办理。办理咨询电话：0739-8237098。

四、医疗救助政策

参保居民住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险等报销后的政策范围内自负费用达到救助标准以上、10万元以内的费用，可以按照规定比例实行医疗救助。

1.救助类别。医疗救助分三类人群进行救助：一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为低保、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

2.住院救助标准。一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。二类救助对象：起付线原则上按照全市上年度居民人均可支配收入的5%确定，按照70%比例给予救助。三类救助对象（按规定申请、入户评估后符合条件的）起付线原则上按照全市上年度居民人均可支配收入的25%确定，按照50%比例给予救助，年度最多不超过5万元。

3.特殊疾病门诊救助标准。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

4.重特大疾病门诊救助标准。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

5.再救助制度。经基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障报销后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入25%的，且有返贫致贫风险的人员，经规范申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行医疗再救助。

6.申请救助程序。一、二类救助对象在省、市、县住院结算时进入“一站式”结算。未进入“一站式”结算的第三类救助对象，带本人身份证、社保卡、本年度的住院发票、诊断证明书、出院记录、家庭收入和财产状况证明等资料，到户籍所在地乡镇（街道）提出申请、填表、乡镇（街道）组织入户调查、民政部门核对、医保部门复审后乡镇（街道）进行公示，公示无异议后医保部门将救助资金发放至救助对象银行卡中。

四、异地就医管理

异地安置人员、异地长期居住人员、异地转诊人员、异地急诊人员都可以通过湘医保公众号、国家异地就医备案（省外）公众号、各级医保微信公众号、智慧人社等APP备案，也可通过电话0739-8238575（居民）、0739-8169719（职工）登记备案。

参保人员异地就医未按规定办理异地就医备案手续的，其住院医疗费用报销比例降低15%。

五、严厉打击欺诈骗取医保基金行为

（一）哪些行为属于欺诈骗保行为？

1.涉及协议医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（2）为参保人员提供虚假发票的；

（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

（5）为非协议医药机构提供刷卡记账服务的；

（6）降低标准、虚假、冒名、挂床、分解住院的；

（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

（8）擅自增加收费项目、提高收费标准、分解或重复收费的；

（9）虚开或重复化验、检查、治疗；

（10）协议医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2.涉及协议零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

（3）为非协议医药机构提供刷卡记账服务的；

（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

（5）扩大个人账户刷卡服务范围的；

（6）开展医保卡变相促销和诱导消费活动的；

（7）协议零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3.涉及参保人员的欺诈骗保行为

（1）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

（4）串通医疗机构办理挂床住院或虚假住院的；

（5）隐瞒第三方责任事故报销医药费的；

（6）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4.涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

（1）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

（2）违反规定支付医疗保障费用的;

（3）涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）欺诈骗保行为如何处置？

凡发现定点医疗机构、协议零售药店、参保人、用人单位上述违法违规行为，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定，将处以追回违法违规费用，按骗取金额2倍以上5倍以下的处以罚款，解除医保定点服务协议，暂停参保人医保结算，依法追究涉事医务人员，相关负责人责任等处罚，情节严重、涉嫌犯罪的，将移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）你举报，我奖励，严打欺诈骗保！

鼓励全社会广泛参与医保基金监督，实行举报奖励制度，群众举报线索经查实后，按骗取基金3%-5%的比例给以奖励，最高可奖励10万元。举报人为协议医药机构的内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，可提高20%奖励标准给予奖励，并将为举报者严格保密。

举报电话：0739-8959002/0739-8959066    

举报邮箱：lhxybj@163.com