各乡镇人民政府、街道办事处,县直有关单位：

经县人民政府同意，现将《隆回县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

隆回县人民政府办公室

                                   2020年5月28日

    根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）、《邵阳市人民政府办公室关于印发〈邵阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施方案〉的通知》（邵市政办发〔2020〕6号）等精神，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，全面落实党中央、国务院和省、市重大决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，完善统筹城乡的民生保障制度，以人民群众最关心最直接的利益为切入点，把问题和短板作为完善政策的发力点，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，建成更加公平、更可持续、更加完善的医疗保障体系，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。

二、主要目标

贯彻执行基本医疗保险和生育保险市级统筹，是为了建立以统一经办管理服务、有效抵御基金风险、科学调控预算管理、规范执行待遇标准等为主要内容的基本医疗保险和生育保险市级统筹（以下简称“市级统筹”）管理制度，有力确保全市医保政策统一、参保筹资统一、基金管理统一、业务流程统一、医疗服务统一、信息系统统一，从而实现全县参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险和生育保险待遇。

三、统筹内容

按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理，实行市级统收统支和财政专户、医保基金支出户管理，分别建账、分账核算，专款专用。按照全市确定的统一医疗保障基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准，执行统一的住院、门诊医疗待遇支付标准，执行统一的统筹基金起付线、封顶线、基金支付比例、医保目录个人先行自付比例等政策；执行统一的大额医疗费用补助制度；执行统一的公务员医疗补助制度；执行统一的生育保险待遇项目和标准；执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准；按照价格管理权限，执行统一的医疗服务价格标准，执行统一的医疗服务价格目录；执行统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例以及统一的居民医保财政补助标准、个人缴费标准，全县常住人口参保率稳定在95%以上；执行全县范围内流动人员职工医保参保缴费信息的连续记载；执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准；执行统一的协议医疗机构、协议零售药店的资格准入、退出和服务协议管理标准；执行统一、相互衔接的医保经办和费款征收的业务流程；执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等三大目录；执行统一的药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价机制；执行统一的医保支付政策和标准；执行统一的按病种收付费、DRG（疾病诊断相关分组）、按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费、日间手术等多元复合支付项目和支付标准；执行统一的基金决算制度。确保2020年10月1日起全面实现市级统筹。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（4月28-5月31日）。根据市级统筹动员大会精神，制定工作方案，严格按照国家、省、市要求，稳步推进市级统筹工作。

（二）摸底清查阶段（6月1日-6月30日）。在实行市级统筹前，各职能部门以及乡镇（街道）要按照工作职责，在6月15日之前将本行业本管辖区域所需要提供的信息底数报至县医保部门。县医保部门要对各单位上报数据进行信息比对核对，杜绝重复参保或者漏保错保等问题发生。县医保经办机构要于6月底前妥善解决历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用。县审计部门对县内基本医疗保险基金进行全面审计和清算，经审计后，县医保、财政部门要于6月底前结清欠费，将剩余累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户。县人民政府负责市级统筹前的历史遗留问题，制定清欠计划，分期分批清缴。

（三）融合推动阶段（7月1日-8月31日）。各成员单位及各乡镇（街道）要积极配合做好市级统筹工作，并针对本行业本部门本领域机构调整情况、政策变动情况、服务对象类别变化情况、资金供给拨付支付情况等，加大信息互通力度，便于问题第一时间解决、矛盾第一时间化解、机制第一时间完善。 

（四）总结验收阶段（9月1日-9月20日）。县医保部门要对市级统筹各项工作进展情况进行全面总结，组织开展市级统筹工作的考核验收，针对存在的问题和短板，进一步规范和完善，建立健全长效机制。 

五、保障措施

（一）加强组织领导。实施市级统筹是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定，经县人民政府研究决定，成立隆回县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组（具体名单见附件），统一领导协调全县市级统筹工作。各成员单位及乡镇（街道）要提高政治站位，强化大局意识，坚持以人民为中心，切实把这项工作摆上重要位置，要加强组织领导，成立工作专班，周密部署安排，做到主要领导亲自挂帅，分管领导具体负责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位。要加强医疗保险行政、经办机构服务能力建设,建立与医疗保险事业发展相适应的人员、信息系统配置和经费保障机制，工作经费按参保人数每人每年不低于 3 元计算，纳入县级财政预算。

（二）明确工作职责。始终坚持“分工不分家、站位+补位”的总体思路，坚决做到各司其职、坚决履职、通力配合、协同推进。具体工作职责安排如下：

1.工作领导小组负责实施市级统筹前的历史遗留问题“清零”，统筹推动“历史账目”分批次、分期限清缴完毕；对实施市级统筹后出现的基金应收未收（含城乡居民医保财政补助不到位）、基金监管不到位等因素造成基金缺口，且本县累计结余基金不足的情形下需要本级政府补足的有关问题商讨和处理。

2.县审计部门负责对县内基本医疗保险基金和生育保险基金的全面审计和清算，重点做好“历史账目”清欠清缴的审计清算；对医保基金的收支和管理情况进行审计，加强对基金使用和运行的监督。

3.县财政部门负责基金预决算的监督管理，按照“收支两条线”的管理模式，加强基金财政专户管理，合理调整财政补助资金拨付方式，及时足额保障市级统筹工作经费。

4.县医保部门及经办机构负责详细测算县域基本医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出以及其它项目支出等，加强与市医保部门沟通协调，最大限度确保本县3个月的支付备用金充足；负责严格落实全市统一的医保待遇政策，做好政策培训及宣传；规范县协议医疗机构、协议药店的准入和监督管理；严格执行全市统一的医保经办业务流程，加强医疗费用审核、结算和支付管理；规范申报流程，完善基金使用的预算管理；完善信息平台建设，全面实行定点医疗机构即时结报“一站式”服务。

5.县税务部门要切实履行保费征收职能，确保全县常住人口参保率稳定在95%以上。加强协调、调度，对未及时缴纳保费的机关、企事业单位，要依法依规征收滞纳金，确保基金应收尽收，并于每月5日前全额归集至市级基金财政专户。

6.县公安部门负责与县统计部门核实核准全县常住人口数据情况，并将精确后的数据依法推送至县医保部门和县税务部门，确保本县参保人口基础信息准确。

7.县卫生健康部门负责加强医疗机构综合监管，完善分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约等制度体系建设，提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长，保障参保人员获得优质医疗卫生服务。

8、县扶贫办负责建档立卡贫困人口的身份认定与识别退出工作，及时向县医保部门提供全国扶贫开发信息系统动态管理后最新的建档立卡贫困人员数据信息，并推送至城乡居民医保管理系统，确保数据准确无误。

9.县民政部门负责全县特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、社会救助兜底保障对象身份认定与准入、退出工作，并将数据推送到医保管理系统，确保数据准确无误。

10.县残联部门负责全县残疾人员的身份认定与准入、退出工作，并将数据推送到医保管理系统，确保数据准确无误。

11.县市场监督管理部门负责市级统筹后，与县医保部门加大对医疗医药服务领域的市场营运监管，对超出市级统筹标准范围的违规行为，依法依规予以查处。

12.各乡镇（街道）要强化属地管理责任，实现基本医疗保险全覆盖。抽调精干力量、招募志愿者以及发挥“网格化”管理优势等方式，对所辖区域常住人口参保情况进行全面摸底，确保所辖区域居民参保率稳定在95%以上。

（三）加强基层队伍建设。各乡镇（街道）要加强医保基层队伍建设，每个乡镇（街道）应统筹安排 2 名以上专职人员、所辖村（社区）安排1名人员具体负责医保工作，保障必要的工作经费，确保圆满完成工作任务。

 （四）健全工作机制。建立医保、税务、公安、财政、卫健、民政、残联、审计、扶贫、市监等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，不定期召开工作联席会议，商议解决市级统筹工作中出现的各类问题，尤其是实施市级统筹后，开展持续性地联合执法监督，加大对参保缴费领域和医疗医药服务领域的审查监督，确保困难企业欠缴问题有解决方案、经办管理机构“一站式、一窗式”服务精准到位、医疗医药服务严格执行统一标准、涉及机构改革所出现的疑难问题能够得到妥善解决、骗取套取医保基金现象有效遏制杜绝，及参保对象合法权益不受到侵害。

（五）做好政策宣传。医保、财政、税务、卫健等部门要组织开展形式多样的宣传活动，做好政策宣传解释。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对市级统筹相关政策做法进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，积极化解可能出现的矛盾和问题，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识。引导参保人员自觉遵守基本医疗保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医，为顺利推进市级统筹工作营造良好的舆论氛围和社会环境。

　　附件：隆回县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导

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